kippu.biz  御中

買取依頼書

http://kippu.biz/buy 0120-972-890

買取規定を承諾し、貴店に買取査定を依頼します。

依頼日

年　　　月　　　日

お名前（自筆）

生年月日

( 昭和 ・ 平成 )　　　年　　　月　　　日 (　　　才)

ご住所　（〒　　　−　　　　　）

ご職業

□会社員　　□主婦　　□学生　　□自営業 □無職　　□その他(　　　　                　　)

電話番号

（　　　　）　　　　−

メールアドレス

(わかりやすく楷書でご記入ください)

Fax番号

（　　　　）　　　　−

買取査定のご依頼品

□記念乗車券・記念入場券

□硬券・軟券・マルス券

□鉄道部品

□Suica・オレンジカード

□その他プリペイドカード

□記念切手

□その他 (

)

買取代金のお振込先 (本人の口座に限ります)

ゆうちょ銀行

-

銀行

支店

□普通　□当座

信金

口座名義(カタカナ)

査定額のお知らせ希望方法

□電話（連絡可能時間　　　　　　　　　　　）　　□Fax　　□メール

連絡不要

□希望する（査定額の連絡が不要な場合。買取金額をお振込した時点で買取成立です。)

お送りになる前にご確認ください

商品の送付先

□　商品

〒358-0022

□　買取依頼書（本紙）

埼玉県入間市扇町屋5-4-8 　　　　　　　  ジェイパレス入間302

□　本人確認書類のコピー（運転免許証、健康保険証、パスポート、学生証のコピー、住民票の写し）

kippu.biz　担当　成田　宛

ご不明な点は

買取専用フリーダイヤル（0120-972-890）、メールアドレス（satei@kippu.biz）まで、 お気軽にお問い合わせください！　高価買取のご案内　http://kippu.biz/buy

当店使用欄

□ 連絡済( 　　/ 　　)

No.

査定額(　　　　　　　　円) + 送料( 全・半　　　 　　　円) = 振込金額(　　　　　　　　円)

振込手続( 　　/ 　　)　( みずほ ・ 新生 ・ SBI ・ ゆうちょ ・ 振替 ・    　　　              )　　　□ 翌営業日着金( 　　/ 　　)